Protocolo guía de manejo Consultorio 2

Documentación básica para la preparación de examen de ingreso a la residencia en Medicina Familiar.

El contenido corresponde a las guías entregadas a los médicos aspirantes a ingresar a la Residencia en Medicina Familiar en el CMB PY. Año: 2023
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1 Acné

CRITERIO DIAGNÓSTICO:

Lesiones inflamatorias de la unidad pilosebácea, tipo comedón abierto o cerrado, pápulas, pústulas y nódulos acompañado de seborrea a menudo, fundamentalmente en la cara y parte superior del tórax.

Clasificación:

Lesiones no inflamatorias:

• Comedones cerrados (microquistes)
• Comedones abiertos (puntos negros o barrillos)

Lesiones inflamatorias superficiales:

• Pápulas
• Pústulas

Lesiones inflamatorias profundas

• Nódulos
• Quistes
• Máculas

Lesiones residuales

• Hiperpigmentación
• Cicatrices

TRATAMIENTO

No Farmacológico

• Higiene
• Hidratación de la piel (sobretodo si está en tratamiento con retinoides que causan mucha sequedad de piel)
• Fotoprotección
• El uso de cosméticos está permitido pero deber ser oil free (libre de grasa), no comedogénico, no irritantes y no fotosensibilizantes.

Farmacológico

Manejo según el tipo y gravedad de las lesiones:

Observación: Dosis específicas a seguir.

Tratamientos tópicos:

• Tetinoína tópica e isotretinoína tópica: Disminuyen la descamación y por tanto el número de comedones y microcomedos. En cremas y geles de tretinoína a distintas concentraciones (0,01%, 0,025% y 0,05%). Se empieza a usarlo a concentraciones inferiores, es discretamente fotosensibilizante. Aplicar una vez al día a la noche.
• Ácido salicílico: en formulación hidroalcohólica del 0,5% al 2%. Aplicar una vez al día.
• Adapaleno (gel al 0,1%, similar a la tretinoína tópica, aunque menos irritante).
• Peróxido de benzoilo: disponible en tres concentraciones (2,5%, 5% y 10%). Aplicar una vez al día. Muy eficaz para el tratamiento tópico de las lesiones inflamatorias, sobre todo si se asocia a un antibiótico tópico como la eritromicina. Puede irritar la piel si se usa de modo inadecuado y decolorea intensamente por contacto la ropa oscura de vestir o de cama.
• Clindamicina tópica o eritromicina tópica: eficacia parecida contra el P. Acnes, pero menor que la del peróxido de benzoilo. Aplicar una vez al día.

Tratamientos sistémicos:

• Minociclina o doxiciclina: dosis de 100 mg al día. El tratamiento deberá mantenerse hasta que no aparezcan nuevas lesiones inflamatorias (aproximadamente 4-8 semanas).

  Nota

  Realizar control de Hepatograma antes de iniciar tratamiento. Una vez iniciado el tratamiento realizar control cada 4 semanas.

• Isotretinoína oral (ácido 13-cis-retinoico): El tratamiento dura entre 4 o 5 meses a dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día por vía oral hasta dosis totales acumuladas de unos 100-120 mg/kg. Resulta el tratamiento de elección cuando existe riesgo de cicatrices. Pero tanto la prescripción como el control deberá realizarlo un especialista.

  Nota

  Realizar control de Hepatograma antes de iniciar tratamiento. Una vez iniciado el tratamiento realizar control cada 4 semanas.

BIBLIOGRAFÍA

• Tapia, A. G., et al. Consenso en el tratamiento tópico del acné. Medicina Cutánea Íbero-latino-americana, 2015, vol 43, p. 104-21. [Acceso en 30 de julio de 2017]; Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2015/mc152d.pdf
• De los Santos C. Diagnóstico y tratamiento del acné. Tendencias en Medicina. Noviembre 2016; Año XXV N° 49: 95-101. [Acceso en 22 de setiembre de 2017]; Disponible en: http://tendenciasenmedicina.com/Imagenes/imagenes49/art_13.pdf
• T. Pozo Román. Protocolo de Acné. ADOLESCERE: Revista de Formacón Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia, 2014, vol. Ⅱ (3): p. 30-36 [Acceso en 22 de setiembre de 2017]; Disponible en: https://www.adolescenciasema.org/ficheros/REVISTA%20ADOLESCERE/vol2num3-2014/30-36%20Protocolo%20del%20acne.pdf

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2 Alcoholismo

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

• Durante la entrevista clínica indague específicamente por frecuencia y cantidad de consumo de alcohol
• En los últimos 30 días en todos los pacientes Adultos que soliciten servicios de salud en atención primaria, en caso de antecedente positivo de consumo de alcohol, aplique el cuestionario AUDIT-C para identificar el consumo de riesgo.
• En pacientes adultos con resultado positivo para consumo de riesgo en la prueba AUDIT-C (resultado > 4 puntos) aplique el cuestionario AUDIT (3) completo para identificar a los pacientes con consumo de riesgo o dependencia del alcohol.

Factores de riesgo para desarrollar síndrome de abstinencia

Los factores que deben considerarse en los pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia del alcohol, y que podrían indicar alto riesgo de desarrollar síndrome de abstinencia severo son:

1. Historia de amnesia lacunar(lagunas)
2. Uso de alcohol al despertar
3. Antecedente de delirium tremens
4. Antecedente de convulsión por abstinencia
5. Dos o más desintoxicaciones hospitalarias previas
6. Historia de participación en dos o más programas de desintoxicación alcohólica
7. Uso de heroína o cocaína
8. Uso de benzodiacepinas
9. Puntaje ciwa-ar en la evaluación inicial > 10

Como factores de riesgo para síndrome de abstinencia:

• Conteo inicial de plaquetas menor de 10 x 10/L
• Depuración de creatinina inicial menor de 70 µmol/L
• Cloro menor de 100 mmol/L
• AST mayor de 80 U/L.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Clínico

Signos o síntomas comunes en pacientes con consumo crónico de alcohol (a mayor número de elementos presentes, mayor probabilidad de alcoholismo):

1. Telangiectasias faciales
2. Arañas vasculares
3. Inyección conjuntival
4. Hipertrofia parotídea
5. Temblor lingual
6. Eritema palmar
7. Temblor de manos
8. Contractura de dupuytren
9. Neuropatía periférica
10. Ginecomastia
11. Circulación colateral superficial (signo de la cabeza de medusa)
12. Ascitis
13. Hepatomegalia
14. Esplenomegalia
15. Ictericia
16. Desnutrición
17. Hipertensión
18. Alteraciones cognitivas

Evaluación y manejo del paciente con síndrome de abstinencia alcohólica

En personas mayores de 18 años con síndrome de abstinencia alcohólica, utilice la escala CIWA-Ar como herramienta de ayuda al juicio clínico para clasificar la severidad de la abstinencia a partir de los síntomas e identificar la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico.

Clasificación de la severidad de la abstinencia alcohólica

^{Tabla extraída de: Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de desintoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol. Año 2013. Pág.:23.}

Tratamiento a seguir:

Considere tratamiento ambulatorio si:

A. El puntaje en la escala CIWA-Ar es de hasta 8, y si no hay comorbilidades renales, cardíacas, cerebrales o mentales y existe información sobre antecedentes médicos y red de apoyo adecuados;

B. El puntaje en la escala CIWA-Ar se encuentra entre 9 y 15 y existe red de apoyo adecuada, disponibilidad de atención médica inmediata y el paciente no presenta comorbilidades (renales, cardíacas, cerebrales o mentales) ni factores de riesgo (o antecedente) para delirium tremens o Encefalopatía de Wernicke.

Se recomienda tratamiento intrahospitalario en:

A. Paciente con antecedente o riesgo de delirium tremens o falla hepática, comorbilidades (renales, cardíacas, cerebrales o mentales) o cuando no se cuente con información suficiente para tomar una decisión.

B. Todos los pacientes con puntaje en la escala CIWA-Ar de 16 o mayor.

C. Todos los pacientes con sospecha o diagnóstico de falla hepática, enfermedad médica grave o enfermedad mental asociada que amerite hospitalización (depresión mayor severa, manía, ideación suicida, dependencias mixtas, episodio psicótico agudo).

Puntaje escala CIWA-Ar para establecer necesidad de inicio de tratamiento farmacológico

^{Tabla extraída de: Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol. Año 2013. Pág.:25.}

En pacientes adultos con síndrome de abstinencia alcohólica administre benzodiacepinas para el control de síntomas y la prevención de complicaciones, como convulsiones alcohólicas. Utilice clonazepam, lorazepam, o diazepam en las dosis sugeridas (dosis habituales), según el puntaje en la escala de CIWA-Ar.

Dosis habituales de benzodiacepinas (BZD)

^{Tabla extraída de: Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol. Año 2013. Pág.:25.}

TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS

• En pacientes adultos en los que se documente consumo de riesgo o dependencia del alcohol, se recomienda la intervención breve o entrevista motivacional en cualquier nivel de atención como parte del manejo inicial.
• La intervención debe contener elementos fundamentales de entrevista motivacional. Administre esta intervención a todos los pacientes que, por medio del cuestionario AUDIT, hayan sido identificados como pacientes con consumo de riesgo o con dependencia del alcohol.
• Se recomienda como primera línea de elección para el tratamiento del abuso o dependencia del alcohol, las intervenciones no farmacológicas o de características psicoterapéuticas, para generar cambios en el patrón de consumo y prevenir recaídas.

TERAPIAS FARMACOLÓGICAS

RECOMENDACIÓN

A. Para las personas con dependencia del alcohol, puede considerarse la administración de naltrexona o acamprosato por vía oral, en combinación con terapias piscoterapéuticas o psicosociales (terapias individuales, grupales o de pareja) enfocadas específicamente en los problemas relacionados con el consumo de alcohol.

B. Como segunda línea de tratamiento farmacológico, puede considerarse el uso de disulfiram en pacientes con contraindicaciones para el manejo con naltrexona o acamprosato.

No se recomienda el uso de gamma-hidroxibutirato (GHB) para el manejo de pacientes con abuso o dependencia del alcohol.

No se recomienda el uso de benzodiazepinas para el tratamiento de la dependencia del alcohol más allá de su uso para la asistencia de la abstinencia programada o no programada. No se recomienda el uso de antidepresivos ni anticonvulsivantes para el manejo de pacientes con dependencia del alcohol sin comorbilidades.

Una vez identificados los pacientes con abuso o dependencia del alcohol que se encuentran en alto riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke, adminístreles 200 mg de tiamina vía intramuscular diariamente, hasta completar 1 g (cinco días). En caso de que persista el factor de riesgo, considere la continuación del manejo con tiamina por vía oral (300-900 mg/día), hasta que la condición esté controlada.

Algoritmo de tamización

Tabla extraída de: Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol. Año 2013. Pág.:31

Algoritmo de manejo del paciente con síndrome de abstinencia alcohólica

Tabla extraída de: Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol. Año 2013. Pág.:32

Cuestionario AUDITC-C

1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?
   (0) Nunca
   (1) Una o menos veces al mes
   (2) De 2 a 4 veces al mes
   (3) De 2 a 3 veces a la semana
   (4) 4 o más veces a la semana

2. ¿Cuántos consumos de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal?
   (0) 1 o 2
   (1) 3 o 4
   (2) 5 o 6
   (3) 7,8 o 9
   (4) 10 o más
   

3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día?
   (0) Nunca
   (1) Menos de una vez al mes
   (2) Mensualmente
   (3) Semanalmente
   (4) A diario o casi a diario

^{Sume los puntos. Con un resultado mayor de 4, proceda con AUDIT.}

BIBLIOGRAFÍA

1. Luis Ángel Martínez-Hernández, Mario Joaquín López-Carbajal, David Armengol-Agis, Intervención del médico familiar en alcoholismo. Revisión de estrategias operativas; Rev Med Inst MEx Seguro Soc 2006; 44 (2): 181-188; Aceptado: 12 de abril de 2005, Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2006/im062n.pdf. (visto en: setiembre 2017).
2. Anderson P, Gual A, Colon J. Alcohol y atención primaria de la salud: informaciones clínicas básicas para la identificación y el manejo de riesgos y problemas. Washington, D.C.: OPS, © 2008. Págs.: 0-139. Disponible en http://www.who.int/substance_abuse/publications/alcohol_atencion_primaria.pdf (visto en: septiembre 2017).
3. Karin Kopitowski, Eduardo Durante, Gabriel Villalon, Adolfo Rubinstein, Sergio Terrasa, Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Edición 3ra. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, Págs.: 335-348. Capítulo: 46. (Visto en: setiembre 2017).
4. Ricardo de la Espriella Guerrero, Ana María de la Hoz Bradford, Patricia Hidalgo Martínez, Michelle Cortés Barré, Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol, Guía para profesionales de la salud 2013 - Guía N° 23, Disponible en internet: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Prof_Salud_OH.pdf (Visto en: Setiembre 2017).

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3 Amenorrea

AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA

Amenorrea primaria (AP) es la ausencia de menstruación espontánea en niñas de 14 años que no han desarrollado caracteres sexuales secundarios o en niñas de 16 años con presencia de caracteres sexuales secundarios.

Amenorrea secundaria (AS) es la ausencia de menstruación por 90 días en mujeres que previamente tenían ciclos normales.

Amenorrea primaria

Diagnóstico

1. Falta de la menstruación después de cumplidos los 16 años de edad si la mujer tiene caracteres sexuales secundarios, o a los 14 años si no hay presencia de éstos.
2. Desarrollo sexual incompleto o retardado a los 15 años.
3. Ausencia de la menarca a los 16 años.

Se cuenta con varios métodos para diagnosticar etiológicamente a una paciente con amenorrea primaria, hay métodos terapéuticos, invasivos y la evaluación clínica complementada con exámenes de laboratorio.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO (*) Las amenorreas genitales pueden cursar con endometrio mayor de 5 mm. Extraído de: clasificación y diagnóstico de amenorrea de la oms (1970) a granada (2010), M^a Gádor Manrique Fuentes, oct. 2010, disponible: https://silo.tips/download/clasificacion-y-diagnostico-de-amenorrea-de-la-oms-1970-a-granada-2010-m-gador-m Págs 3-19

Tratamiento Quirúrgico

Antes de iniciar cualquier tratamiento médico se debe corregir la patología orgánica asociada.

• Indiferenciación sexual: Clitoridectomía y corrección del seno urogenital.
• Disgensia gonadal XY: Gonadectomía precoz.
• Insensibilidad androgénica: Orquidectomía.
• Síndrome de Rokitansky: Creación de una neovagina.

Tratamiento médico

Existen varios esquemas de tratamiento, la escogencia del que se va a utilizar depende del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios de cada paciente y de su talla.

Terapia de Sustitución

La realizamos en pacientes con infantilismo sexual y talla baja. Consiste en la administración de estrógenos a dosis bajas y en forma continua sin interrupción simulando una secreción tónica, se prescribe entonces valerato de estradiol 1 mg o estrógenos naturales conjugados 0.625 mg/dl, esto con la intención de que se desarrollen los caracteres sexuales secundarios sin acelerar los focos de osificación para que haya tanto un desarrollo mamario hasta alcanzar un Tanner III o IV y un crecimiento acelerado durante 2 a 3 años hasta que alcance la talla definitiva; cuando se alcanzan estos parámetros, se cambia la terapia continua a una cíclica a base de estrógenos en dosis proliferativas con valerato de estradiol 2 mg o estrógenos naturales conjugados 1.25 mg/día por tiempo indefinido, los últimos 14 días del ciclo se agrega un progestágeno como el acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día.

Terapia Sintomática

Se realiza en pacientes con buen desarrollo de caracteres sexuales secundarios, con buen influjo estrogénico y no desean embarazo. Consiste en la prescripción de acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día del día 11 al 25 del ciclo, con esto se logra regularizar el ciclo menstrual, evitar la aparición de meno y metrorragias y de cambios malignos en el endometrio. Si existe además hirsutismo y/o acné se trata con anticonceptivos orales como el acetato de ciproterona, o con espironolactona.

Amenorrea secundaria

Criterios de diagnóstico:

1. Además de no tener periodos menstruales, otros síntomas pueden ser:
2. Cambios en el tamaño de las mamas.
3. Aumento de peso.
4. Pérdida de peso.
5. Secreción de las mamas (galactorrea) o cambio en el tamaño de estas.
6. Aumento del crecimiento del vello en un patrón "masculino" (hirsutismo) y acné.
7. Resequedad vaginal.
8. Cambios en la voz.

Métodos de diagnóstico:

1. Prueba de embarazo: B-HCG y Ecografía obstétrica transvaginal.
2. Exámenes de sangre para verificar niveles hormonales: Niveles de estradiol, Nivel de FSH, LH, Prolactina, Testosterona en suero, TSH.

   Además

   Otros exámenes que se pueden llevar a cabo: Resonancia Magnética Nuclear y Tomografía simple de cráneo para buscar tumores.

   Además

   Otros exámenes: Biopsia de revestimiento de útero, pruebas genéticas y ecografía de la pelvis o echohisterografía

TRATAMIENTO

A. Falla hipotálamo hipofisaria

De estos trastornos el más común es el trastorno de Sheehan, su tratamiento consiste en la sustición hormonal inicialmente con estrógenos y progestágenos y luego se irán agregando hormonas tiroideas estrógenos y progestágenos cuando sea necesario. Si la paciente desea tener hijos es necesario estimular directamente el ovario con gonadotropina aunque en algunos casos no es necesario.

Disfunción Hipotálamo - hipofisaria con prolactina normal: si la paciente desea el embarazo es necesario la ovulación con citrato de clomifeno con dosis de 50 mg desde el segundo al quinto día del ciclo y durante 5 días. Si no se presenta la ovulación se aumenta a 100 o 150 mg, s iaún así no se obtienen resultados se utiliza la gonadotropina menopáusica humana.

Para regularizar los ciclos menstruales se utiliza la medroxiprogesterona 10 mg al día del 21 al 25 día del ciclo o también 5 mg al día del 16 al 25. Este tratamiento previene la hiperplasia endometrial y la hemorragia uterina disfuncionales. En caso de anorexia nerviosa su manejo será interdisciplinario e incluirá: psiquiatra, ginecólogo, nutricionista y trabajadora social.

B. Falla Ovárica

• Su tratamiento debe corregir las complicaciones del hipoestrogenismo a largo plazo con la osteoporosis y la enfermedad vascular, se recomienda dosis proliferativas de estrógenes y progestágenos en la segunda fase para contrarrestar los efectos de los estrógenos sobre la mama y el endometrio y evitar un cáncer en este último.
• Si el diagnóstico es Hipotiroidismo: terapia restitutiva con Levotiroxina.
• Si el diagnóstico es Hiperprolactinemia: se inicia con Bromocriptina de 2,5 a 5 mg en 2 tomas diarias. La Cabergolina se indica dos tomas por semana de 0,5 a 1 mg por toma.

BIBLIOGRAFIA

1. María Gádor Manrique Fuentes, Dr. Fontes; Clasificación y diagnóstico de amenorrea de la OMS (1970) a Granada (2010); Servicio de obstetricia y ginecología-hospital universitario-virgen de las nieves - granada; octubre de 2010, págs.: 1-22, Disponible: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cla sif_diag_amenorrea.pdf.

   https://silo.tips/download/clasificacion-y-diagnostico-de-amenorrea-de-la-oms-1970-a-granada-2010-m-gador-m Págs 3-19 (Visto en: Diciembre 2023).

2. M.J. Rodríguez Jiménez, I. Hernández de la Calle, Servicio de ginecología y obstetricia Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastían de los Reyes. Madrid, Servicio de ginecología y obstetricia Hospital Universitario Vall d'Hebrón. Barcelona: Protocolo diagnóstico de amenorrea en adolescentes; ADOLESCERE • Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia • Volumen Ⅲ • Enero-Febrero 2015 • N° 1; Disponible en: https://www.adolescenciasema.org/wp-content/uploads/2015/07/adolescere-vol3-n1-67-81-Protocolo-diagn%C3%B3stico-de-amenorrea-en-adolescentes-1CORRECTO.pdf (Visto en: Agosto 2017).

3. Karin Kopitowski, Eduardo Durante, Gabriel Villalon, Adolfo Rubinstein, Sergio Terrasa, Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Edición: 3era. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, Págs.: 604-614. Capítulos: 73. (Visto en: Agosto 2017).

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4 Ansiedad y Depresión

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Depresión

Al menos uno de los siguientes tres estados de ánimo debe estar presente e interferir en la vida de la persona:

1. Ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, por lo menos 2 semanas.
2. Pérdida de todo interés y del placer de la mayor parte del día, casi todos los días al menos 2 semanas.
3. Si es menor de 18 años, humor irritable la mayor parte del día, casi todos los días, al menos 2 semanas.

Al menos cinco de los síntomas han estado presentes durante las tres primeras semanas:

1. Ánimo depresivo (o irritabilidad).
2. Marcada disminución del interés o del placer.
3. Alteraciones del peso o del apetito, pérdida de peso (sin dieta), disminución del apetito, ganancia anormal de peso o aumento del apetito.
4. Alteraciones del sueño, ya sea insomnio o hiperosmia hipersomnia.
5. Alteraciones en la actividad, ya sea agitación o enlentecimiento.
6. Fatiga o pérdida de la energía.
7. Autorreproche o culpabilidad inapropiada.
8. Pobre concentración o indecisión.
9. Pensamientos mórbidos de muerte o de suicidio.

Ansiedad

Ansiedad y preocupaciones excesivas (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).

Al individuo le es difícil controlar la preocupación.

La ansiedad y la preocupación se asocian a tres o más de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes duante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses):

1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Fácilmente fatigado.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio).

MÉTODOS DE ESTUDIOS

Se pedirán de acuerdo a los síntomas de cada paciente para descartar alteraciones sistémicas:

• Analítica laboratorial: hemograma, pcr, electrolitos, urea, creatinina, perfil tiroideo, para descartar patologías sistémicas.
• Electrocardiograma, troponina I, Ck Mb: para descartar patologías cardíacas.
• Electroencefalograma: para descartar epilepsia u otras alteraciones neurológicas.

TRATAMIENTO

Higiene del sueño

Medidas farmacológicas

• Paroxetina 10 mg
• Sertralina 25 mg
• Fluoxetina 20 mg
• Venlafaxina 75 mg

BIBLIOGRAFÍA

• Ministerio de Salud y Protección Social y Colciencias. Encuesta Nacional de Salud Mental 2015, tomo I. Bogotá 2015. Revisado: 27/09/17 17/12/2023. Disponible en: https://www.odc.gov.co/Portals/.../CO031102015-salud_mental_tomoI.pdf https://www.minjusticia.gov.co/programas-co/ODC/Publicaciones/Publicaciones/CO031102015-salud_mental_tomoI.pdf

• Ministerio de Salud y Protección Social y Colciencias. Guía de Práctica Clínica, Detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente. Bogotá, 2013. Revisado: 27/09/17 17/12/23. Disponible en: gpc.mnisalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_te/gpc_td.aspx. https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC_Comple_Depre%20(1).pdf

• Ministerio de Salud y Protección Social y Colciencias. Encuesta Nacional de Salud, Bienestar y Envejecimiento, SABE Colombia, 2014-2015. Revisado: 27/09/17. Disponible en www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/…RIDE/DE/PS/Amanda%20Valdes.pdf https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/GCFI/doc-metodologia-sabe.pdf

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5 Ascitis

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Líquido en cavidad abdominal con o sin: aumento del diámetro hasta un abdomen a tensión, piel brillante e incluso prominentes hernias abdominales rellenas de líquido.

MÉTODOS DE ESTUDIO

Laboratorio

• Hemograma (evaluar anemia asociada a etilismo y hepatopatía
• Coagulograma (evaluar función hepática)
• Electrolitos (descartar hiponatremia dilucional, evaluación para tratamiento diurético)
• Urea o BUN y creatinina (evaluar la función renal)
• Perfil hepático (la albúmina y las proteínas totales son importantes para evaluar la función hepática y estado nutricional)
• Orina simple (proteinuria, pigmentos biliares y urobilinógeno en orina).
• Electrolitos en orina de 24 horas.

Pruebas de imagen

• Ecografía abdominal: Líquido libre intraperitoneal desde cantidades mínimas. Indicada en caso de que queden dudas sobre la presencia de líquido libre en la exploración y/o para localizar un punto seguro para realizar la paracentesis.
• Radiografía de tórax (PA y Lateral: Elevación de ambos hemidiafragmas o derrame pleural derecho (hidrotórax).
• Radiografía de abdomen (en bipedestación): Un signo muy típico es la centralización de asas, que aparecen "flotando" en el líquido ascítico.
• TAC abdominal: si se sospecha una complicación.

TRATAMIENTO

Grado I (Ascitis mínima): Retricción de sodio en la dieta y tratamiento de la patología causante.

Grado II (Ascitis moderada): No suelen precisar ingreso a no ser que presenten alguna complicación por cirrosis. El objetivo del tratamiento eliminar el líquido intraabdominal mediante balance negativo de sodio.

Grado III (Ascitis a tensión): Paracentesis evacuadora en los casos de ascitis "a tensión" o compromiso respiratorio del paciente, asociada a albúmina intravenosa. Ésta debe hacerse en una única sesión (3-4 horas) en la que se extraerá la mayor cantidad posible de líquido ascítico.

CRITERIOS DE INTERNACIÓN

El manejo de la ascitis en general puede realizarse de forma ambulatoria, aunque en ocasiones puede requerir el ingreso hospitalario desde el Servicio de Urgencias:

BIBLIOGRAFÍA

1. Gines, P. Angeli P, Lenz K, Moller S, Moore K, Moreau R, Merkel C, et al. EASL clinical practice guidelina on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome. J Hepatol. 2010;53:397-417.

2. Guardiola Arévalo A, Sánchez Ruano JJ, Repiso Ortega A. Ascitis. En: Julián A, coord. Manual de Protocolos y actuación en Urgencias para Residentes, 3^a ed. Madrid: Edicomplet; 2010. pp. 433-36.

3. Runyon BA. AASLD Practice Guideline. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update 2012. Heaptology 2013.

4. Runyon BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. En: Peldman M, Friedman LS, Brandt LJ, et al. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010. pp. 1517-41.

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6 Asma

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Historia clínica de síntomas característicos:

Examen físico: Sibilancia espiratoria en la auscultación o que puede ser escuchada en la espiración forzada o también estar ausentes durante exacerbaciones severas del asma.

MÉTODOS DE ESTUDIOS

• Limitación al flujo aéreo documentada por espirometría: VEF1 bajo ↓ y una relación VEF1/CVF disminuida ↓.
• Radiografía de tórax (para descartar infecciones).
• Pico flujo espiratorio.
• Prueba de reversibilidad con broncodilatador: mejoría del VEF1 mayor o igual a 12% y mayor 200 ml, respecto del basal, tras una dosis de broncodilatador reglada (4 dosis por separado a intervalos de 30 segundos dosis total de 400 mcg de salbutamol o 160 mcg de ipratropio) y luego de 10 a 15 minutos para broncodilatadores β2 agonistas y 30 minutos para anticolinérgicos.
• Mejoría significativa de la función pulmonar después de 4 semanas de tratamiento: ↑ Aumento mayor o igual a 20% de los valores del PFE ó ↑ Aumento mayor o igual al 12% y 200 ml del VEF1 en la espirometría.

Tratamiento escalonado del Asma

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

Tratamiento de la crisis asmática leve en consultorio

• VEF1 o FPE >70%
• Sat O₂ > 95% sin signos de severidad
• Salbutamol 200 mcg (aerosol con aerocamara): c/20 min.
• Medprednisona: 40 mg vo

Crisis asmática criterios de internación

BIBLIOGRAFÍA

1. M. A Alcuaz; C. A Calabrese. Protocolo de Orientación para el Diagnóstico y Manejo del Asma en adultos (Sede Web) Ministerio de salud de la nación. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. 2016. Consultado en junio/2017. dic/2023 Disponible en: file:///C:/Users/HP%20G41160la/Desktop/PROTOCOLOS%20MF/0000000822cnt-2016-04_protocolo-asma.pdf . https://s3.amazonaws.com/CursosResidencias/Bibliografia/Neumonologia/Protocolo-de-Orientacion-para-el-Diagnostico-y-Manejo-del-Asma-en-Adultos-2020-22-paginas.pdf

2. Guía de Bolsillo para Profesionales de la Salud Actualización de 2016. Actualización de 2016. GINA www.ginasthma.org. Consultado en: julio 2017. Disponible en: http://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/10/WMS-Spanish-Pocket-Guide-GINA-2016-v1.1.pdf

3. Casan P. Benlloch E, Duce F, Perpiñá M, Picado C, Sanchís J, Valencia A. Grupo de trabajo de asma e hiperreactividad bronquial. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR): Diagnóstico del asma: lo fundamental y lo accesorio. Arch Bronconeumol 1993; 29 (Supl) 2: 1-7.

4. A.B Limón, V. Velasco Díaz. Guía para el tratamiento de la crisis asmática. Archivos de Medicina de Urgencia de México. Vol. 5, Núm. 2 - Mayo-Agosto 2013. Consultado en: julio 2017. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/urgencia/aur-2013/aur132c.pdf

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7 Cefalea

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Interrogatorio:

CRITERIOS DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE CEFALEAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA MIGRAÑA

A. Al menos 5 episodios que cumplan los criterios B a D.

B. Episodios de cefalea que duran entre 4 y 72 hs (sin tratamiento o tratamiento insuficiente.

C. Cefaleas que tienen al menos 2 de las siguientes características:

D. Durante la cefalea deben presentarse al menos 1 de las siguientes características:

CRITERIOS DE LA Sociedad Internacional de Cefaleas PARA EL DIAGNÓSTICO DE Cefalea Tensional

A. Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan los criterios B a D.

B. Cefalea que dure entre 30 min y 7 días.

C. Presencia de al menos 2 de las siguientes características:

D. Ambas de las siguientes características:

CRITERIOS DE LA Sociedad Internacional de Cefaleas PARA EL DIAGNÓSTICO DE Cefalea tipo Cluster

A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B a D.

B. Dolor intenso unilateral orbital, periorbital y/o temporal de 15 a 180 min de duración (sin tratamiento).

C. Cefalea asociada con al menos una de las siguientes características:

EXÁMEN FÍSICO: Descartar causas graves de cefalea.

Control de S.V: P.A: descartar HTA.

Fondo de ojo: descartar edema de papila (HT endocraneana).

Examen Neurológico primario: descartar signos meníngeos y nivel de conciencia.

MÉTODO DE ESTUDIO

Cefaleas secundarias

Tipos de cefalea, signos de alarma, características clínicas, patología y exámenes paraclínicos usados en el servicio de urgencia para el diagnóstico adecuado de las Cefaleas Secundarias.

Tratamientos específicos

Analgésicos: es la intensidad del dolor la que va a dirigir el analgésico a pautar.

• Dolor leve: PARACETAMOL v.o. 15 mg/kg o IBUPROFENO v.o. 10 mg/kg
• Dolor moderado: Ambiente tranquilo. METAMIZOL v.o. 20-40 mg/kg u opioide menor CODEÍNA 0,5-1 mg/kg a mayores de 12 años.

  Nota

  Se puede administrar una combinación analgésica como PARACETAMOL con CODEINA. Ante vómitos y/o intolerancia oral: canalizar VVP, ONDASENTRÓN 0,15 mg/kg y METAMIZOL 40 mg/kg IV

• Dolor severo: Ambiente tranquilo. Valorar FENTANILO 1,7 mcgr/kg intranasal y canalizar VVP.

Pauta analgesia en función de respuesta.

Tratamiento de la migraña

1. Tratamiento según intensidad de la cefalea. Migraña de intensidad leve a moderada: Los analgésicos IBUPROFENO, PARACETAMOL, METAMIZOL o combinación de analgésicos son los agentes de elección.

   Migraña de intensidad moderada a severa: Los analgésicos habituales aún pueden ser eficaces en el control del dolor, siendo los antimigrañosos el tratamiento de segunda línea; estós incluyen los TRIPTANES.

2. Fármacos específicos de migraña

   TRIPTANES: Son el segundo escalón en el tratamiento de la crisis de migraña, si no hay respuesta a analgésicos habituales. Son más efectivos cuanto antes se tomen (son abortivos de la migraña). Los triptanes ayudan también al control de los efectos concomitantes como son las náuseas y los vómitos.

   Alerta

   Hay que tener precaución ya que en la migraña con aura no deberían tomarse triptanes.

   SUMATRIPTAN NASAL: 10-20 mg intranasal. Empezar con 10 mg. Si hay respuesta parcial puede administrar otra dosis de 10 mg. Dosis máxima 40 mg.

   Alerta

   No repetir dosis si no hay respuesta

AINES: Se puede usar uno de los siguientes:

Aspirina: 500 mg a 1 gr / dosis; dosis máxima (dm) 2 a 3 gr/día

Ibuprofeno: 400 mg/dosis; dm: 3200 mg/día

Naproxeno: 500 mg/dosis; dm: 1,5 g/día

Ácido tolfenamico: 200 a 400 mg/dosis

Paracetamol + aspirina + cafeína: dosis probada 500 mg / 500 mg / 130 mg respectivamente.

Tártrato de Ergotamina

Al comienzo del ataque 2mg; repetir cada 30 minutos si fuere necesario, hasta un máximo de 6 mg al día o 10 mg a la semana.

Profiláctico (prevenir la recurrencia de los ataques)

Está indicado el tratamiento profiláctico para la migraña en pacientes con migraña que presentan:

Betabloqueantes: los siguientes:

• PROPANOLOL: 20 mg/c 12 hs aumentando la dosis en forma gradual, hasta 240 mg /día. Si luego de 6 semanas de tratamiento con Dm (Dosis máxima) no se logra una mejoría sintomática, suspender lentamente, ó bien
• ATENOLOL: dosis única.
• TIMOLOL, NADOLOL, METOPROLOL.

  Alerta

  Relativamente contraindicado en: Insuficiencia cardíaca, asma, Sx de Raynaud, DM Tipo I

Amitriptilina: 25 mg/dosis única. Dm: 100 mg

Ácido valproico 500: 1500 mg/día.

PLAN EDUCACIONAL

SIGNOS DE ALARMA

Constituyen una serie de características que, cuando están asociadas a una cefalea obligan a remitir al enfermo al nivel secundario. Dichos signos de alarma son:

BIBLIOGRAFÍA

• A. Rubinstein, S. Terrasa, Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria 2a Edición, Buenos Aires, Editorial Medica Panamericana, 2008, 1319-1328.

• J.A Gil Campoy, C. Gonzalez Oria y colaboradores. Guía rápida de cefaleas. Consenso entre Neurología (SAN) y Atención Primaria (SEMERGEN Andalucía). Criterios de derivación. 2012. Revisado en: mayor 2017. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-guia-rapida-cefaleas-consenso-entre-S1138359312000366

• A. M Ruiz. P. Pozo Rosich. Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología 2016. Guía práctica diagnóstico terapéutica de la Cefalea del adulto y el niño en Urgencias. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona. Revisado en: Julio 2017. Disponible en: http://cefaleas.sen.es/pdf/GuiaCefalea-adulto-nino.pdf

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8 Cervicalgia

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Cervicalgias traumáticas
• Cervicalgias atraumáticas

  Dolor mecánico, irradiado o no, si se añade afectación poliarticular, hay que pensar en una enfermedad inflamatoria sistémica.

  El dolor cervical irradiado claramente por un dermatoma de uno de los miembros superiores o en síndrome de compresión radicular.

MÉTODOS DE ESTUDIO

Radiografías anteroposteriores, laterales y trans-oral o radiografia de C1 para descartar patología ósea.

En caso de traumatismo

Signos de gravedad

Los siguientes signos se pueden apreciar en las radiografías:

Tratamiento cervicalgias

AINEs: por 48 horas cualquiera de los siguientes:

Ibuprofeno, 600 mg c/8 hs

Naproxeno, 500 mg c/12 hs

Diclofenaco, 75 mg c/12 hs

Analgésicos

PARACETAMOL 650 mg c/8h. Si el dolor no se controla, se puede asociar CODEINA 30 mg c/8h, o TRAMADOL 50-100 mg c/8-12 h.

Relajantes musculares: por 48 hs, uno de los siguientes:

DIAZEPAM 5 a 10 mg c/12-24 hs

CICLOBENZAPRINA 5 a 10 mg c/6-8-12 hs

SULPIRIDE 50 mg c/8h si existe mareo, vértigo o inestabilidad acompañante.

BIBLIOGRAFÍA

1. Forriol Campos F, coordinador. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Vol 1. 2^a ed. Madrid: Panamericana; 2009.

2. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Stugy Group. N Engl J Med. 2000;343:94-9. Erratum in: N Engl J Med. 2001;344:464.

3. Pimentel L, Diegelmann L. Evaluation and management of acute cervical spine trauma. Emerg Med Clin North Am. 2010;28:719-38.

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9 Diabetes Mellitus tipo II

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) y una glucemia plasmática al azar a cualquier hora del día > 200 mg/dl.
2. Dos determinaciones de glucemia basal en plasma venoso > 126 mg/dl. Ausencia de ingesta calórica en las 8 horas previas.
3. Dos determinaciones de glucemia en plasma venoso > 200 mg/dl a las 2 horas de test de tolerancia oral a la glucosa con 75 g TTOG.

Manejo clínico-terapéutico

DIETA

EJERCICIO FÍSICO

Se recomienda la práctica de un programa de actividad física regular adaptado a cada paciente de al menos 150 minutos semanales.

EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA

• En caso de no conseguir los objetivos de control con medidas higiénico dietéticas y metformina asociada en un período de 3 meses, en función de las características individuales y del grado de hiperglucemia se añadirá un nuevo fármaco oral o insulina con el fin de alcanzar el objetivo terapéutico (Hb A1c = 7%) en un corto plazo de tiempo.
• Por estos motivos, el autoanálisis constituye un pilar fundamental del tratamiento en el paciente que utiliza insulinoterapia. El resultado de los perfiles glucémicos con determinaciones antes y 1 ó 2 horas después del inicio de las principales comidas debe utilizarse para realizar los ajustes terapéuticos de insulina pertinentes.
• La Hb A1C debe servir para indicar cuándo efectuar la modificación terapéutica, mientras que los perfiles glucémicos determinarán dónde y con qué tipo de insulina se debe realizar tal cambio

DBT-II Tratamiento

Extraído de: http://www.gatencionprimaria.com.ar/hc/pdfs/procedimientos/Enfoque%20del%20paciente%20con%20diabetes%20mellitus.pdf Extraído de: http://www.gatencionprimaria.com.ar/hc/pdfs/procedimientos/Enfoque%20del%20paciente%20con%20diabetes%20mellitus.pdf

Extraído de: http://2016.jornadasdiabetes.com/docs/Guia_Diabetes_Semergen.pdf

Consejos para diabéticos

Seguimiento DBT-II

1. Anamnesis
Síntomas de hipoglucemias.

Síntomas de complicaciones crónicas.
Depresión y ansiedad.
Adherencia terapéutica.
Efectos secundarios a fármacos.
Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, etc.

2. Exploración
Peso y perímetro abdominal: en cada visita programada.
Presión arterial: en cada visita programada, y fomentar la automedida para su control.
Si el paciente es hipertenso es recomendabe la monitorización ambulatoria de la presión arterial.
Revisión de pies: anualmente y con más frecuencia si existe riesgo.
Revisión de pulsos pedios, femorales y carotídeos: anualmente.
Índice de tobillo-brazo: cada tres años si las exploraciones anteriores son normales.
Síntomas de neuropatía.
Retinografía digital o derivación al especialista: cada dos años si no hay retinopatía.

3. Análisis
La hemoglobina glucosilada se realizará cada seis meses si hay buen control y cada tres si no lo hay o por cambios del tratamiento. Mantener 7,0%.
Perfil lipídico completo calculando el colesterol no ligado a proteínas de alta densidad: cada tres meses hasta conseguir objetivos; después anual.
Perfil hepático: anual. Se realizará con más frecuencia en caso de alteraciones hepáticas o empleo de fármacos hepatotóxicos.
Evaluación del filtrado glomerular y de la albuminuria anualmente o con más frecuencia si el paciente presenta riesgo de progresión (descenso del filtrado glomerular: mayor a 5 mL/min/año).

BIBLIOGRAFÍA

1. Dr. Juan Carlos Aguirre Rodríguez, Dra. Margarita Alonso Fernández, Dr. Ezequiel Arranz Martínez, Dr. Alfonso Barquilla García, Dra. M.^a Isabel Candelario Moreno, Dr. Francisco Carlos Carramiñana Barrera, TÍTULO ORIGINAL: Guías Clínicas. Diabetes mellitus, Edición patrocinada por Boehringer Ingelheim y Lilly © Copyright 2015. EUROMEDICE, Ediciones Médicas, S.L, Adaptado de American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes -2015. Diabetes Care 2015;38 (Suppl 1):s1-s2. Disponible en: http://2016.jornadasdiabetes.com/docs/Guia_Diabetes_Semergen.pdf. (Visto en: Julio 2017).
2. Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia, Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2, Estudios Gráficos ZURE, S.A; Edición: julio 2008; Págs.:0-192. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_compl.pdf
3. Karin Kopitowski, Eduardo Durante, Gabriel Villalon, Adolfo Rubinstein, Sergio Terrasa, Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Edición: 3ra. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, Págs: 1835-1866. Capítulos: 232-233. (Visto en: Julio 2017).

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10 Dispepsia

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Criterios de Roma III

A. El Síndrome de distres postprandial se definirá por: (presencia de una o ambas)

1. Plenitud gástrica postprandial que incomoda, que ocurre después de una comida de tamaño regular (promedio) y que ocurre al menos varias veces a la semana.
2. Saciedad temprana que evita finalizar una comida regular, al menos 2 o 3 veces por semana.

Criterios adicionales:

1. Balonamiento abdominal alto o náuseas postprandial o eructos excesivos pueden estar presentes.
2. El Síndrome de dolor epigástrio puede coexistir.

B. El síndrome de dolor epigástrico debe incluir todo lo siguiente:
Criterios adicionales:

1. El dolor puede ser tipo quemazón, pero sin componente retroesternal.
2. El dolor comúnmente es inducido o aliviado por la ingesta de una comida, pero puede ocurrir en ayunas.
3. El síndrome de distrés postprandial puede coexistir.

Clasificación y presentación clínica

1. Dispepsia no investigada: Pacientes que consultan por vez primera por síntomas de dispepsia o aquellos que presentan síntomas recurrentes pero no se han sometido a EDA, no existiendo un diagnóstico concreto.
2. Dispepsia orgánica: Pacientes que presentan causas orǵanicas diagnosticadas.
3. Dispepsia funcional: Pacientes que tras realizar diversas pruebas complementarias (incluida EDA), no presentan ninguna causa orǵanica. A su vez pueden ser:

Tipo ulceroso: Predomina el dolor abdominal.

Tipo dismotilidad: Predominan la distensión, el meteorismo, la saciedad temprana, las náuseas y el malestar digestivo.

Tipo inespecífico: No se cumplen ninguno de los criterios anteriores.

Síntomas sugestivos de dispepsia funcional

Métodos auxiliares de diagnóstico

Endoscopía Digestiva Alta: En aquellos pacientes con síntomas de alarma (anorrexia, pérdida de peso, vómitos persistentes, disfagia, sangrado digestivo, masa abdominal o visceromegalias e ictericia; o en los que ha fallado el tratamiento empírico; o cuando el score de puntuación total es 7 o superior, debería derivarse al paciente para realización de una EDA, según la tabla siguiente: Laboratorio:

Hemograma (se verán signos de anemia),

Electrolitos (trastornos hidroelectrolíticos),

Colesterol, Triglicéridos (dislipidemia como diagnóstico diferencial),

TSH, T₃, T₄ (hiper / hipo tiroidismo como diagnóstico diferencial).

Algoritmo Dispepsia no investigada

Extraído de: Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012.

Plan terapéutico

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS

Tratamiento empírico

Puede realizarse con: Inhibidores de la bomba de protones(IBP): en dosis única diaria.

OMEPRAZOL: 20 mg

LANZOPRAZOL: 30 mg

PANTOPRAZOL: 40 mg

Procinéticos: 3 a 4 veces por día de 15-30 minutos antes de las comidas.

METOCLOPRAMIDA: 5-10 mg

DOMPERIDONA: 10 mg

LEVOSULPIRIDE 25 mg

Antihistamínicos bloqueantes del receptor H₂: 2 veces al día o; 1 dosis de noche antes de dormir.

FAMOTIDINA: 20 mg; o 40 mg

RANITIDINA: 150 mg; o 300 mg

Seguimiento

1. LEVOFLOXACINA 750 mg + AZITROMICINA 500 mg + PANTOPRAZOL 40 mg cada 24 hs
2. AMOXICILINA 500 mg cada 8 hs + CLARITROMICINA 15 mg cada 12 hs + OMEPRAZOL 20 mg cada 12 hs

Si desaparecen los síntomas con el tratamiento empírico: entonces retirar el fármaco, y si recidiva realizar tratamiento intermitente.

Si no desaparecen los síntomas con el tratamiento empírico: tratar según el tipo de dispepsia:

BIBLIOGRAFÍA

1. Fernandes F, Correa et all. Protocolo clínico y de regulación de la dispepsia funcional. Scielo Brasil. 2016. p. 823-828. [Acceso en 20 de agosto de 2017]; Disponible en: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/1630938/mod_resource/content/1/protocolo_clinico_e_de_regulacao_do_acesso_para_dispepsia_funcional.pdf

2. Sanchez R, Dispepsia funcional. Revista de Gastroenterología de México. 2016; 81 (Supl 1): p. 50-52. [Acceso en 20 de agosto de 2017]; Disponible en: www.revistagastroenterologiamexico.org/es/dispepsia/articulo/S0375090612000584/

3. Gisbert J, Calvet X et all. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012. Atención Primaria 2012; 44: p. 727-38. [Acceso en 20 de agosto de 2017]; Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-guia-practica-clinica-sobre-el-S0212656712001874#elsevierItemsResumenes

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11 Enfermedades de la Tiroides

HIPOTIROIDISMO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CLÍNICA:

MÉTODOS DE ESTUDIO:

Tratamiento hipotiroidismo

LEVOTIROXINA: (T4): 1,6 y 2,1 µg/kg/día

Criterios de derivación

HIPERTIROIDISMO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CLÍNICA:

MÉTODOS DE ESTUDIO

Tratamiento Hipertiroidismo

Medicamentoso

CON ANTITIROIDEOS DE SÍNTESIS (ATS)

PROPILTIOURACILO

Dosis inicial: 300 mg/día, administrada en tres tomas iguales, aproximadamente cada 8 hs. Ocasionalmente son necesarias dosis de 600-900 mg/día.

Dosis habitual de mantenimiento: 100-150 mg/día, en tres (o dos) tomas iguales, aproximadamente cada 8 (ó 12) horas.

METIMAZOL

Dosis inicial:

Hipertiroidismo leve: 15 mg/dia

Hipertiroidismo moderadamente severo: 30-40 mg/día

Hipertiroidismo severo: 60 mg/día

Dosis de mantenimiento: de 5 a 15 mg diarios

CON BETABLOQUEANTES

PROPANOLOL: 80-240 mg

ATENOLOL: 50-100 mg

CON YODO RADIACTIVO I₁₃₁

Quirúrgico

Se indica si se trata de bocio grande (> 80 g) con síntomas de compresión,

Si se comprueba baja captación de yodo,

En pacientes con orbitopatía activa moderada o severa,

Si se sospecha o confirma enfermedad maligna del tiroides, Si hay hiperparatiroidismo coexistente que requiera cirugía,

Si existiera crecimiento endotorácico con compresión o desplazamiento marcado del esófago o la tráquea,

Por fracaso del tratamiento médico,y

Por contraindicaciones al tratamiento médico.

BOCIO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

MÉTODOS DE ESTUDIO

Perfil tiroideo: La función tiroidea puede ser normal.

Ecografía de partes blandas (tiroidea, cuello y/o cervical): Proporciona información tanto sobre el tamaño, las características de la glándula y la vascularización (Doppler).

Rayos X de Tórax y/o TAC: descartar Bocio intratorácico con crecimiento retroesternal significativo, con posible compresión de la vía respiratoria.

Gammagrafía tiroidea: mostrará la existencia de un bocio difuso en fases iniciales o de una captación heterogenea del trazador en casos de multinodularidad. Categoriza el bocio en caliente o frío, determinando el tipo de tratamiento a emplearse.

Anticuerpos Antiroideos (Anti TPO o anti-tiroperoxidasa; anti-TG o anti-tiroglobulina): En especial los antiperoxidasapueden ser positivos a títulos bajos en algunos pacientes portadores de bocio simple, y pueden correlacionarse con la tiroiditis linfocitaria focal.

Tratamiento bocio

La conducta terapéutica en la actualidad si el bocio no da síntomas es expectante con controles cada 6 meses, teniendo en cuenta su causa.

En cuanto al tratamiendo médico se basa según la causa del Bocio.

BIBLIOGRAFÍA

• Ibáñez-Toda L, Marcos, MV. Actualización en patología tiroidea. Rev. AEPap. Curso de Actualización Pediatría 2017. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2017. p. 161-74. [Acceso en 27 de Setiembre de 2017] Disponible en: https://www.aepap.org/sites/default/files/161-174_patologia_tiroidea.pdf
• Kopitowski K et al. Medicina Familiar y Práctica Abmulatoria, 3^ra edición. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana; 2016: p. 1869-1882.
• Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento de hipotiroidismo primario y subclínico en el adulto. Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS. México, 2016. [Acceso en 27 de Setiembre de 2017] Disponible en: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/265GER.pdf
• Infante-Amorós, A., Turcios, T.S.E. Hipertiroidismo. Rev Cubana Endocrinol. Dic: 2012; 23(3): p. 213-220. [Acceso en 28 de Setiembre de 2017] Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532012000300005&lng=es

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12 Enfermedades de Transmisión Sexual

TRICOMONAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS - CLÍNICA

MÉTODOS DE ESTUDIO

PLAN TERAPÉUTICO

CRITERIOS DE INTERCONSULTA

CHLAMYDIAS

Infección genital. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO. Clínica.

MÉTODOS DE ESTUDIO

PLAN TERAPÉUTICO: Elija una opción

LINFOGRANULOMA VENÉREO

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO. CLÍNICA

MÉTODO DE ESTUDIO: Ver chlamydias, Infección Genital.

PLAN TERAPÉUTICO. MEDICACIÓN

Elija una sola opción

CHANCROIDE

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO. CLÍNICA

MÉTODO DE ESTUDIO

PLAN TERAPÉUTICO. MEDICACIÓN: Una sola opción

GRANULOMA INVAGINAL = DONOVANOSIS

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO. CLÍNICA

MÉTODOS DE ESTUDIO

PLAN TERAPÉUTICO: MEDICACIÓN. Una opción:

SEGUIMIENTO

PAPILOMA VIRUS HUMANO = HPV

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO. CLÍNICA:

MÉTODOS DE ESTUDIO

PLAN TERAPÉUTICO. MEDICACIÓN: No hay tratamiento para erradicar el virus

Tratamiento sintomático. elige una opción:

SEGUIMIENTO

GONORREA

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

CUADRO CLÍNICO

MÉTODOS DE ESTUDIOS

PLAN TERAPÉUTICO. Tratamiento: escoger solo uno.

MEDIDAS GENERALES

SEGUIMIENTO

SÍFILIS

CLASIFICACIÓN. CUADRO CLÍNICO

SÍFILIS PRIMARIA

Periodo de incubación hasta 3 meses. Chancro duro, no doloroso, solitario que progresa a úlcera y se resuelve en 8 semanas.

SÍFILIS SECUNDARIA

Después de 6 semanas a 6 meses del chancro las presentaciones más frecuentes son primarios:

1. Rash: Erupción maculo papulosa no pruriginosa de color rosado que afecta tronco, miembros, palmas y plantas.
2. Lesiones mucocutáneas: ⁂Condilomas sifilíticos en región anorrectal. ⁂ placa mucosa oral con protuberancias leves cubierta por membrana grisácea que al ser levantada, permite ver una base rosada que no sangra (mucosa oral). Es muy contagiosa
3. Adenopatías generalizadas no dolorosas.

SÍFILIS TERCIARIA

Afecta a los sistemas:

Cardíaco: aneurisma Aórtico.

Insuficiente aórtica

Estenosis coronaria del Ostium

Musculoesquelético: goma sifilítico en piel y huesos.

Endarteritis obliterante de las vasa vasorum.

SNC: Neurosífilis

SÍFILIS LATENTE TEMPRANA

Pista

Se considera si en el año previo de detección serológica el paciente presentó sífilis primaria o secundaria.

SÍFILIS LATENTE TARDÍA

Nota

Duración desconocida. Siempre realizar punción lumbar.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍFILIS

Clínica. Ver cuadro clínico.

Espiroquetas en campo oscuro.

VDRL y FTA-ABS.

MÉTODOS AUXILIARES DIAGNÓSTICO SÍFILIS

TRATAMIENTO SÍFILIS

Penicilina Benzatinica = 2.400.000 UI (3 dosis) IM 1 vez por semana.

SEGUIMIENTO SÍFILIS

HERPES GENITAL

Infección de tipo transmisión sexual recidivante causada por virus de herpes simple (VHS). 80% son tipo II.

CUADRO CLÍNICO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico generalmente sólo es por inspección.

Prueba citológica de Tzank (75% de sensibilidad y poca especificidad).

Cultivo viral + positivo (sensibilidad 90%).

MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

PLAN TERAPÉUTICO. TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFÍA

1. PROTOCOLO INTEGRADO DE VIH e ITS en Atención Primaria. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, 2013 2021, Paraguay. [Acceso en 18 de agosto de 2017 26 dic 2023]; Disponible en: http://www.paho.org/par/ https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/05/1179422/protocolo_integrado-vih-e-its.pdf
2. Norma de Profilaxis, Diagnóstico y Tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) 2016. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Chile, 2016. [Acceso en 18 de agosto de 2017 26 dic 2023]; Disponible en: https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2014/11/NORMA-GRAL.-TECNICA-N%C2%B0-187-DE-PROFILAXIS-DIAGNOSTICO-Y-TRATAMIENTO-DE-LAS-ITS.pdf
3. Guías para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. Organización Mundial de la Salud, 2016. [Acceso en 18 de agosto del 2017]; Disponible en: http://files.sld.cu/sida/files/2016/06/manejo-de-its-_spa.pdf Alternativa

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13 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

CRITERIO DIAGNÓSTICO. Historia Clínica

MÉTODO DE ESTUDIO EPOC

1. Espirometría
2. Radiografía de tórax (derrame pleural o cavitaciones).
3. TAC Tomografía computarizada de alta resolución (en caso de complicaciones: tumor).
4. Electrocardiograma: (ver arritmias o insuficiencia cardíaca)
5. Ecocardiograma: (descartar Infarto agudo de Miocardio o derrame pericárdico).
6. Hematología: (se puede ve Leucocitosis, anemia y trombocitosis).
7. Gasometría arterial (evaluar estado basal y la gravedad del cuadro)
8. Dosaje de α₁ antitripsina: (descartar una etiología congénita)
9. Hemocultivos: (si hace temperatura mayor a 38℃).

TRATAMIENTO EPOC

Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/es/guia-espanola-epoc-gesepoc-tratamiento/articulo/S0300289612001159/

A. FÁRMACOS BRONCODILATADORES

B. CORTICOIDES

C. AGENTES MUCOLÍTICOS/ANTIOXIDANTES. N-ACETILCISTEINA, AMBROXOL, CARBOCISTEINA, YODOPROPILIDENGLICEROL

D. TERAPIA ANTITUSIVA

E. ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA

OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA:

La administración a largo plazo está indicada en pacientes con EPOC muy graves.

PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN:

Criterios de internación epoc

1. Agudización grave o muy grave:
2. Fracaso terapéutico en las agudizaciones moderadas (falta de respuesta al tratamiento).
3. Pacientes con EPOC estable grave/muy grave y agudizaciones frecuentes (≥2) en el año previo.
4. Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, etc.).
5. Apoyo domiciliario insuficiente.
6. Deterioro del estado general.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alvar Augusti, MD, Presidente Hospital Clinic, Universitat de Barcelona, Cibeles, Barcelona/España; Marc Decramer, Presidente de University of Leuven, Lovaina/Belgica; Bartolome R. Celli, MD, Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts, Estados Unidos; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; Guía de bosillo para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC; Edición 2017; Pág. 6; Disponible en: http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/04/wms-spanish-Pocket-Guide-GOLD-2017.pdf. (Visto en: Agosto 2017).

2. Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos; EPOC GUIA GOLD 2017 ; Publicada el 23 de noviembre de 2016 ; Disponible en: http://dx.doi.org/10.11119/BTA2014-29-03. (Visto en: Agosto 2017 ). 2019 2021 2023

3. Marc Miravitlles, Juan José Soler-Cataluña, Myriam Calle, Jesús Molina, Pere Almagro, José Antonio Quintano, Juan Antonio Riesco, Juan Antonio Trigueros, Pascual Piñera, Adolfo Simón, José Luis López-Campos, Joan B. Soriano, Julio Ancochea; Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable; Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/es/guia-espanola-epoc-gesepoc-tratamiento/articulo/S0300289612001159/. (Visto en: Agosto 2017). Actualización 2021

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14 Estreñimiento

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESTREÑIMIENTO

MÉTODOS DE ESTUDIO DE ESTREÑIMIENTO

SIGNOS DE ALARMA ESTREÑIMIENTO

TRATAMIENTO ESTREÑIMIENTO

Estreñimiento en niños

BIBLIOGRAFÍA

1. Estreñimiento y Laxantes. Actualización. Información Farmacoterapéutica de la Comarca – Gobierno Vasco. Volumen 23, n° 10, 2015. [Acceso en 14 de mayo de 2017 28 dic 2023]; Disponible en: https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2015/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_23_n_10_estenimiento.pdf

2. Lorente, I. Blasco-Guerrero, M. Et al. Estreñimiento: una visión Global. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla – La Mancha. Vol XIII, n° 3, 2012. [Acceso en 14 de mayo de 2017 28 dic 2023]; Disponible en: https://sanidad.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/farmacia/estrenimiento.pdf

3. Carreño, W. Dadán, S. Morales, V. Estreñimiento y alimentación complementaria. CCAP - Volumen 13, Número 1, 2015. [Acceso en 14 de mayo de 2017 28 dic 2023]; Disponible en: https://www.gastronutriped.com/files/publicaciones/Estrenimientoyalimentacioncomplementaria.pdf

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